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Counseling-Booking

カウンセリング申し込み

カウンセリング　ハトオリーブ 下記フォームに必要事項を記入の上、「カウンセリングに申込む」ボタンをクリックして送信してください。
こちらの空き状況と照らし合わせて初回の面談日をご連絡いたします。
ご相談の内容が当相談室では適切に対応できないと判断した際にはカウンセリングをお引き受けできない場合があります。
お申し込みから1週間たっても連絡がない場合は、迷惑メールフォルダや着信履歴をご確認の上、お問い合わせください。

    お名前＊

    お名前（フリガナ）＊

    性別＊

    男性女性無回答

    生年月日（任意）

    年齢＊

    メールアドレス＊

    ご住所（任意）

    お電話番号（自宅・携帯・任意）

    当相談室よりご連絡を差し上げる必要が生じた際、ご本人以外の方がお電話にでられた場合に、ご来談事実をお伝えしても よろしいでしょうか＊

    可否

    相談種別＊

    個人面接（相談者ご本人との面接）合同面接（ご本人および家族や関係者の方を含む面接）コンサルテーション（困難を抱える方を支援する家族や関係者に対しての助言・提案）

    相談方法＊

    対面：宮城県仙台市青葉区春日町6-18 AXビル３階 ブレッシングルーム仙台 (勾当台公園駅徒歩8分）対面：福島県南相馬市原町区大木戸字金場77(南相馬ブレッシングルーム内；月１回のみ）オンライン出張・訪問

    出張・訪問による相談場所（該当者のみ）

    ※出張・訪問によるご相談は、内容に応じて対応可能な範囲で実施いたします。なお、移動距離等により交通費を別途ご負担いただく場合がございます。

    精神科・心療内科の通院歴＊

    あるなし以前あった

    通院中の医療機関名がある場合はご記入ください。（精神科・心療内科等の医療機関に通院中の方、あるいは他の相談機関でカウンセリングを継続中の方は、主治医やカウンセラーの承諾が必要となります。可能な方は面接当日に診療情報提供書や紹介状等をご提示ください。）

    ご相談内容＊（25歳以下の学生の方、過去3年以内の災害被災者および生活保護受給者の方で相談料金の減免を希望される
    場合は、詳しく内容を記載してください。）

    当相談室を何でお知りになりましたか？＊

    セミナー、イベントを選択された方（該当者のみ）

    希望日程（※祝日を除く）＊

    第1希望

    9:00～9:5010:00～10:5011:00～11:5013:00～13:5014:00～14:5015:00～15:5016:00～16:5017:00～17:5018:00～18:5019:00～19:5020:00～20:50

    第２希望

    9:00～9:5010:00～10:5011:00～11:5013:00～13:5014:00～14:5015:00～15:5016:00～16:5017:00～17:5018:00～18:5019:00～19:5020:00～20:50

    第3希望

    9:00～9:5010:00～10:5011:00～11:5013:00～13:5014:00～14:5015:00～15:5016:00～16:5017:00～17:5018:00～18:5019:00～19:5020:00～20:50

    カウンセリングを開始する前に同意書の内容に同意いただく必要があります。
    カウンセリング同意書を確認する（別ウィンドウ）
    同意書の内容にご同意いただけますか？＊

    同意する同意しない

    ご相談者が18歳未満の場合は、保護者の方に同意をお願いいたします。

    同意頂いた日付＊